DER GROSSE HUNGER

Die Anorexia nervosa gilt als eine metabo- psychiatrische Erkrankung. Für die Pathogenese spielen neben biologischen Aspekten vor allem psychosoziale und biografische Faktoren eine wichtige Rolle. Nach wie vor ist für die Behandlung der psychotherapeutische Zugang zentral. Behandelnde aller Fachdisziplinen werden dabei vor störungstypische und oft schwer zu meisternde Herausforderungen gestellt.

Im Folgenden wird auf der Basis klinischer Erfahrungen und unter Bezug auf ausgewählte psychodynamische Modelle aufgezeigt, wie das übermässig selbstkontrollierende und asketische Verhalten verstehbar sein könnte und welche Implikationen dies für die therapeutische Grundhaltung hat. Dargestellt wird beispielhaft eines von mehreren möglichen Erklärungsmodellen anorektischer Dynamik. Je nach therapeutischer Schulenorientierung können auch andere Modelle herangezogen werden, um die interpersonelle Dynamik verstehbar zu machen.

Ausgeprägte Ambivalenz 
Bei Anorektikerinnen und Anorektikern stellt sich fast immer das Problem der ambivalenten Behandlungsmotivation (AWMF-Leitlinie, S. 52ff.). Dies ist vermutlich das für Gesunde am wenigsten nachvollziehbare Merkmal der Anorexie. Wegen der gestörten Wahrnehmung des Körpers und nachweisbarer kognitiver Defizite liegt bei sehr niedrigem Gewicht oft keine Krankheitseinsicht vor. Diese entsteht erst, wenn wegen des Untergewichts körperliche Schwäche bis hin zur vitalen Gefährdung auftritt, es zu Alltagsbeeinträchtigungen kommt und eine Behandlung unumgänglich wird.

«Einerseits habe ich Hunger und möchte essen, um wieder ein normales Leben zu führen, andererseits habe ich riesige Angst, Gewicht zuzunehmen und die Kontrolle über mich zu verlieren.» Dies ist auf unserer störungsspezifischen Therapiestation, auf der wir 16 meist weibliche Patientinnen behandeln, ein mehrfach täglich gehörter Satz. An den zweimal pro Woche stattfindenden «Wiege-Tagen» kommt es häufig zu psychischen Krisen, entweder wenn die Patientinnen abgenommen und dadurch das vertraglich vereinbarte Gewichtsziel der Woche nicht erreicht haben oder wenn sie zugenommen haben. Dann geraten sie in für sie unerträgliche Anspannungszustände, weil sie ihren objektiv untergewichtigen, aber subjektiv «dicken» Körper und ihren vermeintlichen «Kontrollverlust» nicht ertragen können.

Vielfältige Ursachen
Behandelnde geraten gerade bei niedrigem Gewicht in die Situation, Druck auszuüben, wenn medizinische Komplikationen drohen. Dieser kann beispielsweise in Form von Drängen auf Einnahme von Flüssignahrung oder Bewegungsbeschränkung mit erhöhter Verhaltenskontrolle umgesetzt werden. Patientinnen und Patienten reagieren oft mit Verweigerung. Es entstehen krankheitstypische Machtkämpfe. Spezifisches Kennzeichen ist die Hilf- und Machtlosigkeit auf beiden Seiten. Dies ist auch das prominente Gefühl bei den Angehörigen, die nach dem richtigen Umgang mit der Erkrankten, die sich nicht krank fühlt, suchen.

Zur Psychogenese ist anzumerken, dass dem viel zitierten äusseren soziokulturellen Faktor des «Schlank-Sein-Wollens» weniger eine ursächliche als eine auslösende Funktion zukommen kann. Auf der Suche nach Ursachefaktoren zeigt der Blick auf die familiären Strukturen kein einheitliches Bild (AWMF-Leitlinie, S. 72). Manche stammen aus harmonischen, oft eher konfliktvermeidenden Familien. Es finden sich ausgeprägtes Erfolgsstreben, Ehrgeiz und Perfektionismus als latente Familienmottos, nicht selten auch realisiert im Bereich des Sports. Andere kommen aus zerrüttetem oder streitträchtigem sozialem Umfeld. Nicht wenige haben Mobbing-, Gewalt- oder Missbrauchserfahrungen. Auch durch die Bezugspersonen unverschuldete, «schicksalhafte» Vernachlässigungen, etwa wegen Erkrankungen anderer Familienmitglieder, kommen vor. Es lassen sich also keine typischen Lebenskonstellationen finden, die mit der Genese der Anorexie in Verbindung gebracht werden können. Wie kommt es dann aus psychodynamischer Perspektive zu der auf viele Patientinnen und Patienten zutreffenden und gemeinsamen symptomatischen Endstrecke in Form von Nahrungsverweigerung, Angst vor Zunahme und übermässigem Bewegungsdrang?

Bedürfnisse und Bindungsmuster 
Für das Verstehen anorektischen Verhaltens ist es wichtig, sich der biologischen Determinanten, die in den letzten Jahren empirisch nachgewiesen wurden, klar zu sein. Die Tatsache, dass beispielsweise genetische Aspekte eine grosse Rolle spielen, kann für alle Beteiligten zu einer gewissen «Entschuldung» und zu einer Entlastung führen. An psychogenen Faktoren wurde eine Häufung von unsicheren Bindungsmustern, vermindertem Selbstwert oder negativer Affektivität (AWMF-Leitlinie, S. 71) nachgewiesen. Diese sind aber unspezifisch und kommen auch bei anderen Störungen vor. Für die Anorexie kann es hilfreich sein, diese als dysfunktionalen Versuch der Abgrenzung des Selbst vom enttäuschenden Aussen zu begreifen (siehe z. B. Schneider 2013, Diebel Braune 2013, Loetz 2018). Er spielt sich auf der sichtbaren Bühne des Körpers ab, gilt aber eigentlich der Abwehr emotionaler Enttäuschungen. Aus dieser Blickrichtung heraus geht es nicht primär ums Essen oder das Gewicht.

Gemeinsam ist vielen Patientinnen und Patienten, dass ihre äussere Welt sozialer Beziehungen auf die eine oder andere Weise aus den Fugen geraten ist. Das eigene Verlangen wurde und wird von anderen nicht erkannt oder fehlinterpretiert. Sie erhalten emotional gesehen «die falsche Kost», sei es durch schicksalshafte Entwicklungen, durch unausgetragene Konflikte, durch Abgrenzungsverbote oder den inneren Druck, anderen gefallen und nicht versagen zu wollen. Eigene Bedürfnisse werden deswegen allmählich immer stärker zurückgestellt. Aus Angst vor wiederkehrenden Enttäuschungen hören die Patientinnen und Patienten auf, «etwas zu brauchen». Selbst die elementarsten Lebensgrundlagen werden negiert. Körperliche Bedürfnisse wie Hunger werden ignoriert und übermässige körperliche Leistungsfähigkeit als Ideal kultiviert. Durch die erzielte Unabhängigkeit von eigenen Bedürfnissen wird gleichermassen eine relative Unabhängigkeit von oft langjährig stattgehabten, schmerzhaft erlebten Enttäuschungen durch andere Menschen erreicht.

Zwischen Autonomie und Abhängigkeit
Konkretisierbar ist diese dynamische Konstellation mithilfe der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik OPD-3. Die OPD ist ein weit verbreitetes und anerkanntes psychodynamisches Diagnostiksystem, das unter anderem eine detaillierte Darstellung der menschlichen Grundkonflikte vorsieht. Die scheinbare Unabhängigkeit von Bedürfnissen der Anorexie-Betroffenen lässt sich mit dem Konflikt «K1 Abhängigkeit vs. Individuation» beschreiben (mod. nach OPD-3, S. 121 ff.): Auf der Basis ungünstiger Lebenserfahrungen besteht eine existenzielle Furcht entweder vor Verlassenheit oder übermässiger verschmelzender Nähe. Zur Abwehr dieser Ängste resultiert ein Verhalten forcierter (Pseudo)- Selbstständigkeit mit ausgeprägtem Streben nach emotionaler Unabhängigkeit von Beziehungen. Eine starke Sehnsucht nach «nährenden» engen Beziehungen und die darin enthaltene Angst vor Verschmelzung oder Verlassenwerden wird durch autonome Bedürfnislosigkeit abgewehrt. Auf der Ebene des Körpers werden Bedürfnisse ignoriert und körperliche Leistungsfähigkeit als Idealbild von Unabhängigkeit kultiviert.

Die übermässige Autonomie, die in der Nahrungsverweigerung ihren stärksten Ausdruck findet, führt andererseits – über den Weg der lebensbedrohlichen Erkrankung unbewusst herbeigeführt – zu ausgeprägter Abhängigkeit von haltgebenden Klinik-Behandlungen und oft entsprechend überfürsorglichen Angehörigen, was eine paradoxe Situation zwischen extremer Autonomie in Bezug auf Nahrungsverweigerung einerseits und übermässiger Abhängigkeit in Bezug auf das Angewiesensein auf andere andererseits bedeutet (sog. gemischter Modus des Konflikts K1 nach OPD).

Kontrolle und Selbstdisziplinierung
Das neben Autonomie in der Interaktion ständig präsente Thema der Selbst- und Fremdkontrolle (entsprechend des Konflikts «K2 Unterwerfung vs. Kontrolle»; OPD-3, S. 127 ff.) dient dazu, die Ängste vor Trennung und Enttäuschung des Konflikts K1 in Schach zu halten (OPD-3, S. 130). Die erlebte Hilflosigkeit wird durch ein teilweise aggressives und trotzig vertretenes Recht auf Selbstbestimmung abgewehrt. Zum Beispiel werden lebenserhaltende Regelungen zur Nahrungsaufnahme und Bewegungseinschränkung abgelehnt oder heimlich boykottiert. Dadurch inszenieren sich beständige Machtkämpfe. Der Körper ist dabei ein Objekt, an dem durch Selbstdisziplinierung Macht ausgeübt wird, bis hin zur kompletten Selbstausbeutung. Körperliches Training hat zum Ziel, den Körper zu beherrschen und immer mehr an Gewicht abzunehmen. Sich aushungern führt gleichzeitig zu Macht über andere, die sich nun stellvertretend intensiv dafür zuständig fühlen, das Leben und die Gesundheit der Patientin zu erhalten – ein Ziel, das die Patientin selbst verleugnet.

Unter dieser Sichtweise wird begreiflich, dass Betroffene Hungern als besondere Leistung verstehen. Es dient der Abgrenzung und Selbstwertregulierung. In einer unkontrollierbaren und enttäuschenden interpersonellen Welt kann Sicherheit einzig und allein durch die Herrschaft über den kontrollierbaren Körper hergestellt werden. Dies verleiht gleichzeitig eine ganz besondere eigene Identität, auf welche die Patientinnen und Patienten, die durch jahrelange Verläufe oft aus sozialen identitätsbildenden Strukturen wie Schule etc. herausgefallen sind, auf keinen Fall verzichten wollen. Die Ambivalenz zur Gesundung hängt oft auch damit zusammen. Wird der Verzicht auf diese Selbstabgrenzung durch Druck erzwungen, bedroht dies die fragile Identität, da der Mechanismus der Selbstwertstabilisierung über die Symptomatik entzogen wird.

Empfehlungen für die Praxis
Diese Ausführungen stellen eine Hypothese zur Verfügung, warum es in Folge der Ausübung von Druck und Drängen auf Verhaltensänderung zu einer verstärkten Verteidigung des dysfunktionalen Denkens und Handelns und vermehrten Vermeidungsstrategien kommt. Manchmal unterwerfen sich die Betroffenen zwar vordergründig den strikteren Regeln und nehmen zu, um sich etwa der weiteren Fortsetzung einer Therapie zu entziehen. Gleichzeitig kann es zu einem inneren Schwur kommen, nach der Behandlung gleich wieder abzunehmen, was die hohen Rückfallraten mit erklärt.

Entsprechend der Empfehlungen in den AWMF-Leitlinien (2018, S. 100 ff.) empfiehlt es sich deswegen, keine sanktionierende Rolle einzunehmen, die Gefühle der Patientinnen und Patienten ernst zu nehmen und an ihre Eigenverantwortung und Entscheidungsfähigkeit zu appellieren. Denn Druck erleben die Betroffenen als Neuauflage früherer Enttäuschungserfahrungen, die sie mit der anorektischen Symptomatik gerade abzuwehren versuchen. 

Einschränkend ist anzumerken, dass bei vital bedrohlichen Zuständen selbstverständlich zwingend einzuhaltende Behandlungsauflagen und in Extremfällen sogar eine fürsorgerische Unterbringung veranlasst werden müssen. In diesen Fällen sind die psychodynamischen Überlegungen zunächst zurückzustellen. Idealerweise gelingt es zu einem späteren Zeitpunkt, das Vorgehen gemeinsam mit der betroffenen Person zu reflektieren. Dann, wenn sie nach Besserung untergewichtsbedingter mentaler Defizite besser akzeptieren kann, dass ihr Körper und ihre Gefühlswelt schützenswert sind.

Quellen

• Arbeitskreis OPD (Hrsg) OPD-3. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik. Hogrefe 2024.
• AWMF S3 Leitlinie Diagnostik und Therapie der Essstörungen (2018). https://www.awmf.org/aktuelles/awmf-aktuell/diagnostik-und-therapie-der-essstoerungen
• Diebel Braune E (2013) «Und bist Du nicht willig, so brauche ich Gewalt». In Seidler G. (2013) Magersucht. Öffentliches Geheimnis. Psychosozial Verlag
• Loetz C, Müller J (2018) Rätsel des Unbewussten. Podcast zur Psychoanalyse und Psychotherapie. Die anorektische Dynamik. https://psy-cast.org/de/folge-64
• Schneider G (2013): Sich öffnen – sich verschliessen. Zur Dialektik von Grundregel und anorektischem Widerstand im psychoanalytischen Prozess. In: Seidler G. (2013) Magersucht. Öffentliches Geheimnis. Psychosozial Verlag

Zu den weiteren Artikeln des Apropos Nr. 29